Şizofreni

Şizofreni Nedir?

• Şizofreni bir beyin hastalığıdır. Prefrontal kortekste gelişen ve bilgi işleme süreçlerini etkileyen bir bozukluktur.
•
• Şizofreni psikotik bir bozukluktur. Hastaların dış dünyayı ve dış gerçeği değerlendirme yetilerinde bozukluklar oluşmuştur.
•
• Şizofreni kişilik bozulması değildir.
•
• Şizofreni heterojen bir grup hastalığı içermektedir.
•
• Şizofreni ciddi yeti yitimi yapan bir bozukluktur.

Epidemiyoloji

• Yaşam boyu prevalans: %1
• Başlangıç yaşı: Erkeklerde 20-25(kadınlarda 5 yaş daha fazla)
• Kadınlarda * premorbid işlevsellik daha iyi,
* başlangıç yaşı daha geç,
* beyin taramalarında daha az anomali mevcut,
* hastanede kalış süreleri daha az,
* atak sonrası tam düzelme oranı daha fazla,
* antipsikotiklere yanıt daha iyi.
• Prevalans yoğun nüfuslu, büyük kentlerde, endüstriyelleşmenin yoğun olduğu yerlerde daha fazla
• Bekarlarda daha sık(erken yaşta başladığı için bu kişiler hastalık nedeniyle de evlenmiyor olabilir)

Risk Faktörleri

• Genetik: Monozigotik ikizlerde konkordans oranı %50
• Doğumsal: düşük doğum ağırlığı, preeklampsi, erken doğum, kan uyuşmazlığı, ilk üç ayda annede ciddi beslenme bozukluğu, ikinci üç ayda influenza enfeksiyonu

Erken Belirleyiciler

Düşünce ve Konuşma
⁃ Kelime kullanımında farklılık, acayip dil yapıları kullanma ve mantıksız cümleler
⁃ Uyarana karşı tuhaf tepkiler
⁃ Bellek ve odaklanma sorunları
⁃ Olağandışı inançlar – din ve esrarengiz şeylere takıntı, etrafındaki şeylerin “değiştiğini” düşünmek veya özel güçlere sahip olduğuna inanmak
⁃ Varsanılar

Duygusal
⁃ Sürekli devam eden depresyon veya anksiyete
⁃ Aralıksız huzursuzluk
– Sebepsiz yere gülmek veya ağlamak
– Hızlı duygudurum değişiklikleri
Sosyal
⁃ Sosyal ve aile ilişkilerinde ciddi bozulma
⁃ Aktivitelere katılmamak veya genel olarak hayatta bir şeyle ilgilenmemek
⁃ Ani saldırganlık
⁃ Şüphecilik
⁃ İnsanlardan korkmaya başlama
⁃ Dokununca hassasiyet veya huzursuzluk
⁃ İnsanlara ve nesnelere dokunmak istememek- eldiven giymek.
Davranışlar
 Kişisel temizlik ve özbakımda bozulma
⁃ Ciddi uyku sorunları
⁃ Sıkıntı
⁃ Alkol veya madde kötüye kullanımı
⁃ Kendine zarar verme ve zarar verme tehdidinde bulunma
⁃ Sürekli anlamsız yazılar yazmak
⁃ Acayip duruşlar
⁃ Olağandışı davranışlar
Kişilik
⁃ Temel kişilikte kayma
– Karakter dışı olan dikkatsiz davranışlar

Tanı Ölçütleri

A. 1. Garip sanrılar
2. Varsanılar(sıklıkla işitsel)
3. Çağrışım bozukluğu(gevşeme, raydan çıkma)
4. Dezorganize veya katatonik davranış
5. Bir ya da daha fazla negatif belirti( duygulanımda küntlük, konuşma içeriğinde fakirleşme, anhedoni, içe çekilme, irade kaybı)

A. Kişisel, sosyal, mesleki işlevsellikte azalma
B. Hastalık en az 6 ay boyunca devam etmeli. Bu süre içinde en az bir ay A ölçütünde sayılan belirtiler gözlenmeli. Kalan sürede aktif psikotik belirtilerin şiddeti daha düşük seyretmeli.
C. Bu belirtiler şizoaffektif bozukluğa, mizaç bozukluğuna bağlı gelişmemiş olmalı.
D. Bu belirtiler genel bir tıbbi duruma ve/veya madde kullanımına bağlı gelişmiş olmamalı.
E. Yaygın gelişimsel bozukluk dışlanmalı.

Alevlenme olmayan dönemlerde görülen belirtiler; tuhaf davranışlar (çöp toplama, içe kapanma,bir kişinin varlığını hissetme, referans düşünceleri, tuhaf inanışlar, hisler,kötülük görme fikirleri) olarak sayılabilir.

Sanrı, gerçeğe uygun olmayan bir yorumu temel alan, tersini gösteren tartışılmaz ve kesin kanıtlara rağmen üzerinde diretilen, benzer kültür yapısındaki kişiler tarafından da kabul görmeyen inançtır. En sık görülenler; garip, kristalize, kötülük görme, takip edilme, paranoid, kontrol edilme sanrılarıdır.
Varsanı, dışarıdan uyarı olmadan gerçekleşen algılama. En sık görülenler; işitsel varsanılardır.Çoğu zaman hastalar rahatsız olur, bazen söylenene uygun hareket ederler veya sese karşılık verirler, nadiren umursamaz davranabilirler.
Çağrışım bozukluğu, raydan çıkma, fikir uçuşması, verbigerasyon(arka arkaya kelime sıralama),klang(ses açısından benzer kelimelerin ardı ardına sıralanması),teğetsellik,kelime salatası şeklinde olabilir.
Düşünce sürecindeki bozukluklar, düşünce bloğu, ayrıntıcılık, perseverasyon, neolojizm(yeni anlamsız kelime üretme), parafazi(kelimeye anlamsal/fonetik olarak benzer kelime kullanma), stereotipi şeklinde olabilir.
Dezorganize/katatonik davranış; duyguyla uyumsuz davranışlar, ağır sözel/fiziksel saldırganlık, sosyal baskılanma kaybı, olağandışı davranışlar şeklindedir. Katalepsi, katatonik negativizm, katatonik mutizm, katatonik eksitasyon, balmumu esnekliği, ekolali, ekopraksi gibi katatonik davranışlar şizofreni için patognomonik özelliktedir.
Negatif belirtiler; düz/künt duygulanım, aloji( konuşma miktarında azalma,içeriğinde fakirleşme), anhedoni, avolisyon(amaca yönelik davranışları başlatamama), yakın ilişki kuramama olarak sayılabilir. Bu belirtiler daha çok prodromal veya rezidüel dönemde görülürler. Bazı şizofrenlerde ise alevlenme belirtileri çok hafif olup negatif belirtiler ağırlıktadır.
Şizofrenlerde sıklıkla depresif veya disforik belirtiler de gözlenebilir. Saldırgan davranışlar sanrı veya varsanılara bağlı gelişebilir.

Silik nörolojik belirtiler: Şizofrenide sıklıkla bu belirtilerin bir kısmına rastlanır. Bu belirtiler; dikkat eksikliği, sağı-solu karıştırma, hastalığı reddetme, konuşma sorunları,bilişsel hatalar, performans değişiklikleri,garip yanıtlar, perseverasyonlar,duruş anomalileri,hipotoni, ayna fenomeni,astereognozis, agrafestezi, emme- yakalama-koku v.b ilkel refleksler olarak sayılabilir.

Bilişsel belirtiler: sürekli dikkat hali, aşırı uyarılmışlık, dikkatin çelinemez oluşu, yürütücü işlevlerin yetersiz olması( amaca yönelik davranışların yapılamaması, amaç ve hedef belirleyememe,kendinin ve durumunun farkında olamama,seçenekleri göz önünde bulunduramama, çevreye ve gereksinime göre uyum yakalayamama), belleğin kayıt işlevinin bozulması, kaydedilen bilginin geri çağrılamaması,dilde sözel akıcılığın olmaması

Prognoz:

İyi prognoz belirleyicileri şöyle sıralanabilir:
 Akut ve geç yaşta başlangıç
 Eğitim düzeyinin yüksek olması
 Psikoz başlangıcının stresle ilişkili olması
 Geçmiş psikiyatrik öykü olmaması
 Ailede şizofreni öyküsü olmaması
 Ailede mizaç bozukluğu öyküsü olması
 Meslek sahibi olma
 İyi giden evlilik
 Depresyon, kaygı belirtileri olması
 Saldırgan davranışların olmaması
 Obsesif-kompulsif belirtilerin olmaması
 Psikotik dönemde perpleksite olması
 Normal nörolojik işlevler
 Normal nöropsikolojik işlevler ve normal IQ
 Yapısal beyin anomalilerinin olmaması
 Ataklar arası tam iyileşme

Klinik gidiş: Hastaların %19-30’unda tam iyileşme görülebilmektedir. Akut dönemde hastaların çoğunu yatırmak gerekli olur. Taburculuk sonrası hastaların %40-50’si ilk bir yıl içinde tekrar yatırılır. Tekrar yatışı belirleyen iki önemli etken; ailede duygu dışavurumunun yüksek olması ve idame tedavinin doğru biçimde yürütülmemiş olmasıdır.
Akut dönem yatıştıktan sonra hastaların bazı bilişsel belirtileri ve sosyal sorunları devam eder. Hastalığa bağlı olarak sosyal becerileri, iletişim yetenekleri yeterince gelişmeyen hastalar belirtileri düzelse bile uyum konusunda zorluk yaşarlar.

Ve Aileler: Şizofreni hastayı etkilediği kadar ailesini de olumsuz yönde etkileyen bir hastalıktır. Ailenin olumsuz ve yanlış tutumları da hastalığın gidişatını belirleme açısından büyük önem taşır. Tanı konulmadan önce aileler çocuklarının garip davranışlarından, sosyal olarak geri çekilmelerinden, okul başarılarındaki düşüşlerden dolayı ciddi sıkıntı yaşamaya başlar. Kimi aileler bu süreci ergenliğin bir parçası gibi algılarken kimi çocuklarını tembellikle, aptallıkla suçlar ve sürekli üzerine gider ya da baskı yaparlar. Şizofrenlerin saldırgan veya garip davranışları karşısında aile utanç ,suçluluk duyabilir ve tepki olarak çocuklarını gizlemeye çalışabilir ya da cezalandırma yoluna gidebilir. Prodromal dönemdeki bu belirtiler genellikle kişiyi ve ailesini doktora sevk etmezler. Akut psikotik belirtilerin ortaya çıkışı aileyi alarma geçirir, hasta yaptıklarını garip veya hastalıklı olarak algılamadığından çoğunlukla psikiyatriste gitmeye karşı direnç gösterir. Zorla geldiklerinde ise şikayetleri olmadığını dile getirirler. Tanı konulup tedavi başlandıktan sonra da aile içi sorunlar yoğun olarak devam eder. Hasta ilaçlarını kullanmak istemeyebilir veya kullanım şeklini karıştırabilir, günlük yaşamını düzenlemekte zorluk yaşayabilir. Ailenin bu konularda bilgili olması ve hastaya destek olması gerekir, ancak aileler de bu konuda gerek bilgisizlikten gerekse karışık duygularının etkisinde olduklarından gerekli desteği veremeyebilir. Çok müdaheleci veya baskıcı olabilirler. Hasta sosyal olarak geri çekilir, ilgi alanları daralır, kişiler arası ilişkileri sınırlıdır, davranış ve düşüncelerde çeşitli düzeylerde bozukluk vardır. Tüm bu sorunlara bağlı olarak aile sıkıntı yaşar, çaresiz kalabilir. Çocuklarından utanabilirler, kendilerini suçlu hissedebilirler veya çocuklarından korkabilirler. Aile üyeleri çevreleriyle ilişkilerini azaltma yoluna gidebilirler. Hasta olan kişi bir meslek sahibi olamamış olabilir ya da çalışamayabilir, bu da ekonomik sıkıntıları gündeme getirebilir. Aile hastanın durumunu tam olarak kavrayamadığından hastanın yapabileceğinden fazlasını ondan bekleyebilir, aşırı kısıtlamalar getirebilir. Hastaya karşı aşırı eleştirel olabilir. Bazı aileler ise hasta bireyi aşırı koruma eğiliminde olabilir ve ona hiçbir sorumluluk vermezler. Gerek aşırı eleştiri gerekse aşırı koruma hastayı olumsuz yönde etkiler ve hastanın tekrar hastalanma sürecini hızlandırır.

Tedavi: Tedavide amaç:
 Akut dönemde belirtilerin sıklığını ve şiddetini azaltmak
 Bozukluğun psikososyal sonuçlarını azaltmak
 Ataklar arası psikososyal işlevselliği en üst düzeye çıkarmak

Farmakoterapi:
İlaç tedavisi şizofreninin olmazsa olmazıdır. Gerek akut dönemde gerekse idame döneminde ilaç tedavisi psikiyatrist kontrolünde ve belirtilere, yan etkiler ve bilişsel duruma göre ayarlanmalıdır. Tedavide kullanılan ilaçlar çok etkili olmakla birlikte bazı yan etkilere de neden olurlar. Belirtilerin düzelmesi kadar yan etki yaşanmaması yaşam kalitesi açısından büyük önem taşımaktadır. İlaç uyuncu; içgörü eksikliği, ilaç kullanamayacak kadar şaşkın olma, ilaç kullanmakla ilgili bilgi-beceri eksikliği, yan etkiler ve çevresel stresörlerin etkisinin azaltılamaması gibi etmenler nedeniyle bozulur

Psikoterapi:
 İlaçlarla yarışan değil tamamlayan bir tedavi yöntemidir.
 Pratiğe yönelik olmalıdır
 Günlük yaşam sorunlarına yönelmelidir.

Bilişsel terapi:
 Sosyal beceri eğitimi
 Bilişsel eksikliklerin giderilmesine yönelik eğitim
 Başa çıkma yöntemlerinin güçlendirilmesi
 Kalıntı belirtilerin giderilmesi

Psikoeğitim:
Aile ve hastaya verilecek psikoeğitim özellikle hastalığın idame döneminde büyük önem taşır. Eğitimde; ailelere
a-şizofreni belirtileri
b-tedavi yöntemleri
c-ilaçların etkileri-yan etkileri ve nasıl kullanılmaları gerektiği
d-hastalığın gidişatı-seyri
e- hastaya nasıl davranılması gerektiği öğretilir.

Eğitimin amaçları;
 Belirtilerin şiddetini- komorbiditeyi azaltmak
 Aile içi ve kişiler arası ilişki kurma becerisini kazandırmak
 Erken tanı ve tedaviyi devreye sokmak
 Nüksü önlemeye çalışmak
 Toplumsal işlevselliği arttırmak
 Bağımsız yaşama becerilerini kazandırmak
 Toplumsal yeterliliği kazandırmak
 Gerçekçi beklentiler oluşturmak
 Günlük yaşam etkinliklerinin yerine getirilmesini sağlamak
 Yaşam kalitesini arttırmak

Şizofreni tedavisi hasta-hekim-psikolog- aile işbirliği ile gerçekleşebilir. İşbirliği içinde çeşitli tedavi seçeneklerini de devreye sokarak gerçekleştirilen ve hastalık belirtilerini azaltmak kadar yaşam kalitesini arttırmaya yönelik tedavilerle önemli gelişmeler sağlamak olanaklıdır.

Tüm bunlara ek olarak;
 Hastaya herhangi bir şey yapması için baskı yapmamak
 Küçük de olsa sorumluluk almalarına olanak vermek
 Gerekli çevresel düzenlemeleri yapmak
 Hastalara duygu dışavurumları için gerekli ortamları sağlamak
 Sınır koymak
 Hastayla davranışlarının sonuçlarını tartışmak
 Gizlilik kurallarını yerleştirmek
 Rahat bir iletişim tarzı geliştirmek
 Olabildiğince net,kısa cümleler kurmak
 Aşırı eleştirel olmamak
 Aşırı koruyucu olmamak
 Hastaların yaptıkları şeyleri takdir etmek
 Bağımlılıkla mücadele etmek
 İstek uyandıran, cazip sosyal etkinlikler yaratarak hastayı bu ortama çekmeye çalışmak
 Hastanın işe yaradığını hissedebilmesi için küçük çaplı da olsa iş olanakları yaratmak
 Düzenli uyuyup, yemek yiyebileceği, ilaçlarını düzenli kullanabileceği ortamlar hazırlamak
 Tedavisini düzenli olarak sürdürebilmesi için destek olmak

Hastaların tedavisinde ve yaşama uyum yeteneklerinin kazandırılmasında önem taşır.